Inscription

LE VACANCIER

Autonomie du vacancier *

Grande autonomie

Bonne autonomie

Nom / Prénom du vacancier *

N° de Sécurité Sociale *

Né(e) le *

Mobile (conseillé)

PERSONNE A PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE durant toute la durée du séjour (Famille ou Cadre administratif de garde)

Titre *

Téléphone fixe (domicile ou professionnel)

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Téléphone mobile

FAMILLE / TUTEUR LEGAL

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Lien de parenté

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SÉJOURS ADAPTÉS en "Haute-Loire"

Dates des séjours adaptés été en Haute-Loire (le séjour Bien-être est disponible uniquement 14 jours // du 29 juillet et 11 août 2017)

SÉJOURS ADAPTÉS "Ailleurs"

Dates des séjours adaptés été "Ailleurs"

SÉJOURS ADAPTÉS "Hiver et Jour de l'An"

Choix séjours hiver

Multi-activités

Bien-être

Futuroscope (3jours et 2 nuits)

Disneyland Paris (3 jours et 2 nuits)

Mer - Palavas-les-Flots (3 jours et 2 nuits)

Dates des séjours adaptés hiver

SÉJOURS GÎTE ET COUVERTS

Gite et couverts en Haute-Loire

Gîte et couverts - Golfe du Lion - Saint-Pierre-la-Mer

Dates des séjours gîte et couverts

TRANSFERT - Ville de regroupement (merci de mentionner le moyen de locomotion avec lequel le vacancier se rend sur le lieu de regroupement et où il désire arriver).

Ville de regroupement

Le Puy-en-Velay (43)

Yssingeaux (43)

Saint-Étienne (42)

Lyon Part-Dieu (69)

Moyen de locomotion

Train

Taxi

Voiture

Si accompagnateur merci de préciser son nom

Personnel éducatif

Famille

Ami

FACTURATION

Adresse de facturation *

Ville *

Code postal *

COURRIER

Adresse de courrier (si différente de l'adresse de facturation)

Ville

Code postal

ASSURANCE ANNULATION

Souscription à notre Assurance annulation : (3% en sus du montant total du séjour) *

Oui

Non

Cette réservation ne peut pas être considérée comme une inscription définitive. A réception de ce formulaire, un dossier complet vous sera envoyé. Pour toute question concernant les séjours de vacances adaptées proposés par Accro'nat, merci de nous contacter par téléphone ou courriel via le formulaire de contact.

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